Association des Urgences de Morlaix

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mercredi 23 mai 2018

Du Coiffeur au Docteur il n'y a qu'un pas...

You are under (cardiac) arrest
Un homme de 59 ans va chez son coiffeur mais devant l'apparition d'une douleur thoracique, préfère interrompre la coupe et traverser la rue pour consulter son médecin traitant, qui par chance se trouve juste en face. La suite vous est racontée par notre interne Camille...

Douleur thoracique chez le coiffeur

dimanche 11 mars 2018

Le coup de coeur de la semaine

Une femme de 57 ans, sans antécédent particulier en dehors d'un asthme peu sévère, est prise en charge par le SMUR pour une difficulté respiratoire brutale. A l'arrivée de l'équipe médicale à son domicile, Mme M. nous signale que c'est en apprenant le décès d'une très bonne amie qu'elle a subitement senti un "blocage" respiratoire avec sensation de gène dans la poitrine. L'auscultation pulmonaire retrouve quelques discrets râles sibilants chez cette patiente asthmatique. La patiente reçoit alors un aérosol de Bricanyl et est transportée vers le service des urgences avec un diagnostique de crise d'asthme déclenchée par un choc émotionnel.
A son arrivée aux urgences, on constate que son pouls est irrégulier vers 90/min, ce que vient confirmer l'ECG qui montre rythme irrégulier en rapport avec une fibrillation auriculaire. Il n'y a pas de trouble de repolarisation ni de signe d'hypertrophie ventriculaire. Par ailleurs on ne note pas de trouble de conduction intra-ventriculaire, ni de S1Q3.
ECG de Mme M.
La radiographie pulmonaire ne montre pas de pneumothorax et la silhouette cardio-médiastinale est normale. Il n'existe pas d'image pulmonaire anormale.
Radio Pulmonaire
Un bilan biologique à visée cardiaque est demandé devant cette arythmie par fibrillation auriculaire. La troponine revient élevée à 299ng/L (N<14) alors que les NTproBNP sont normaux à 126 (N<800).
Devant ce tableau cardiaque brutal, une échographie cardiaque est réalisée. Celle-ci retrouve une hypokinésie franche et globale du ventricule gauche (VG), sans hypertrophie pariétale, épargnant seulement sa base qui se contracte normalement. Le VG a ainsi un aspect balloné quasi immobile à son apex . Le ventricule droit n'apparait pas dilaté avec une relative bonne contractibilité. Il n'y a pas d'épanchement péricardique et la veine cave inférieure est de taille normale avec une bonne variabilité inspiratoire.

Dans ce contexte de choc émotionnel intense suivi d'une gène thoracique (même si celle-ci est décrite comme un blocage respiratoire par la patiente), le diagnostique de syndrome de Tako Tsubo est alors posé. La patiente va bénéficier d'une coronarographie lendemain qui, en toute logique, ne devrait pas retrouver de lésion coronaire.

Décrit pour la première fois au début des années 90, cette cardiomyopathie aigue est due à une décharge catécholaminergique brutale souvent à l'occasion d'un stress émotionnel intense (annonce d'un deuil, rupture sentimentale). Encore appelé syndrome du coeur brisé, ou plus scientifiquement syndrome de ballonisation apicale du ventricule gauche, il touche préférentiellement les femmes ménopausées. La présentation clinique peut simuler un syndrome coronarien aigu qu'il faut évoquer systématiquement, le diagnostique ne pouvant être écarté qu'une fois la coronarographie éffectuée (celle-ci ne retrouvant pas de sténose coronaire).

Pour aller plus loin dans la connaissance de ce syndrome de Tako Tusbo:

jeudi 23 novembre 2017

Mise au point sur les plaies de la main

anatomie mainLes plaies de la main sont fréquentes aux urgences, allant d'une simple effraction cutanée superficielle jusqu'à l'amputation complète d'un doigt. La difficulté pour le médecin urgentiste étant de faire la part des choses entre une plaie simple pouvant être suturée aux urgences et une plaie nécessitant une exploration au bloc opératoire. Le Docteur Anne Sophie Le Sant nous présente ici une mise au point sur ce thème en insistant sur l'exploration minutieuse de toute plaie à l'aide notamment d'un examen clinique précis et complet. Au moindre doute il faudra confier le patient au chirurgien pour une exploration plus détaillée, la plupart du temps réalisée au bloc opératoire dans de bonnes conditions. Une attention toute particulière doit être portée aux plaies de la face palmaire dont l'examen et l'exploration est plus complexe.

Mise au point sur les plaies de la main: Plaies main Anne Sophie

mercredi 7 juin 2017

Une complication rare après injection de gadolinium: à propos d'un cas...

RP post gadolinium (T+2h)
Nous présentons ici le cas d'une homme de 77 ans, ayant pour principal antécédent un AVC quelques années plus tôt, pour lequel il n'avait pas gardé de séquelles. Lors de son admission aux urgences pour suspicion de récidive d'AVC au réveil (déficit du membre supérieur gauche), il va rapidement bénéficier d'un IRM avec injection de Gadolinium (Gadobutrol). De retour d'IRM quelques minutes après l'examen, il va développer une détresse respiratoire qui s'avèrera fatale en quelques heures.
Nous revenons sur ce cas et présentons une brève revue de la littérature qui ne rapporte que quelques cas similaires de par le monde depuis à peine 5 ans.

SDRA post-gadolinium: Gadolinium adverse effect

Article paru dans les annales françaises de médecine d'urgence: Article AFMU

vendredi 19 mai 2017

Cas clinique accident de plongée en apnée

Les accidents de plongée en bouteille sont bien connus des urgentistes. La plongée en apnée est réputée moins dangereuse mais il ne faut pas méconnaître certains accident comme la syncope hypoxique. Celle-ci survient souvent chez des plongeurs ou chasseurs en apnée, bien entrainés et en pleine forme. Nous présentons ici le cas d'un homme de 39 ans, passionné de plongée en apnée qui a présenté une syncope à la remontée d'une plongée à 15m de profondeur. Secouru par deux amis plongeur qui étaient à proximité, il ne doit sa survie qu'à la présence d'esprit de ses amis qui l'ont extrait de l'eau et lui ont pratiqué du bouche à nez.
Cas clinique: Syncope hypoxique en plongée en apnée

Mémoire sur les accidents de plongée en apnée:Mémoire accidents de plongée en apnée

mardi 22 novembre 2016

Ventilation et Intubation en urgence pour les nuls

Ventilation non invasiveL'une des fonctions vitales souvent responsable d'une situation de détresse est la respiration. Cette défaillance peut avoir plusieurs origines qu'elle soit pulmonaire (pneumopathie, décompensation de BPCO, embolie pulmonaire) ou qu'elle soit d'origine cardiaque comme dans l'oedème aigu du poumon cardiogénique.
Le Dr Coutant nous présente ici les modalités de prise en charge d'une détresse respiratoire dont le premier but est de restaurer une oxygénation correcte afin d'éviter l'hypoxie tissulaire. Différentes techniques d'oxygénation d'abord, puis de ventilation sont à notre disposition allant de la moins invasive (VNI et CPAP) à la plus invasive (Ventilation contrôlée sous respirateur). Cette dernière mesure suppose l'intubation du patient.

Voici donc un passage en revue des différentes techniques dont nous disposons pour améliorer la fonction respiratoire de ces patients:Ventilation & Intubation en urgence

jeudi 17 novembre 2016

La gybsothérapie pour les nuls, leçon n°1 la manchette scaphoïde:

Manchette Scaphoide

Pour faciliter vos premiers pas comme gybsothérapeutes (c'est le nom savant de ceux qui confectionnent les plâtres et résines), voici une série de vidéos qui vous montrent quelques astuces pour bien réussir vos appareils en résine. Rappelez vous qu'une résine bien faite aura d'autant plus de chance d'être bien tolérée et bien acceptée par votre patient, sans parler du côté artistique du métier. De la pose du jersey à la pose des bandes de résines, c'est une succession de tâches qui doivent être réalisées dans les règles de l'art. Alain Kéravis (BSN médical) nous présente ici la meilleure façon de s'y prendre.

Cette première séquence vous montre comment poser le jersey d'une manchette dans le cas d'une fracture du Scaphoïde:


Cette deuxième séquence vous montre comment poser la première bande de résine:


Enfin cette dernière séquence vous montre comment poser la 2ème et dernière bande de résine:

mardi 15 novembre 2016

Réparer les vivants, Samedi 3 décembre à 21h à Carantec

Réparer
les vivants

lundi 14 novembre 2016

Le cas clinique de la semaine, un traumatisme crânien utile...

Ce petit cas clinique pour ébuter la semaine: ce patiente de 78 ans, sans antécédent particulier, consulte pour un syndrome confusionnel depuis 8 jours survenu au décours d'un traumatisme crânien d'allure bénigne. C'est en effet après avoir reçu le coffre de sa voiture sur le sommet du crâne il y a une semaine, que son épouse a constaté que son mari présentait des troubles. Lui, ne se plaint de rien de particulier mais il reconnait qu'il a du mal à trouver son chemin pour rentrer chez lui depuis quelques jours. Le patient décrit quelques céphalées postérieures droites mais pas de nausées. L'examen clinique ne retrouve pas de signe déficitaire. La suite en suivant ce diaporama...Cas clinique TC

samedi 12 novembre 2016

Douleur thoracique aux urgences

DTMotif très fréquent de consultation aux urgences, le diagnostic étiologique d'une douleur thoracique doit d'abord éliminer un syndrome coronarien aigu. L'infirmière d'accueil qui reçoit le patient doit alors réaliser un ECG sans tarder et le montrer aussitôt à un médecin du service des urgences. Selon que celui-ci montre ou non des anomalies en rapport avec un possible SCA, le patient sera ou non installé immédiatement en zone de soin pour un examen médical. La démarche diagnostique est relativement bien codifiée et ne présente pas de difficulté en cas de douleur thoracique typique avec un ECG perturbé. La situation est plus compliquée si l'ECG ne permet pas de trancher. Il ne faut pas méconnaître 3 diagnostics différentiels que sont la péricardite, l'embolie pulmonaire et la dissection aortique. Dans tous les cas, le dosage répété de la troponine (H3, H6, voire H12) et la répétition des ECG permettront d'écarter ou de confirmer le SCA.

Nous présentons ici un diaporama rappelant la démarche diagnostique devant une douleur thoracique aux urgences:douleur thoracique aux urgences

vendredi 11 novembre 2016

Du bon usage des tests biologiques

biologieL'usage des examens biologiques fait partie intégrante du raisonnement clinique en médecine d'urgence. Le développement des techniques de laboratoire et l'avènement de nouveaux tests biologiques permet d'obtenir de plus en plus de résultats biologiques qui sont sensés faciliter la démarche diagnostique. Pourtant ce n'est pas toujours le cas et il est parfois des situations cliniques rendues plus complexes par le résultat d'un test biologique. C'est notamment le cas lorsque celui-ci a été demandé sans motivation, c'est à dire sans intégration dans une démarche diagnostique réfléchie. Comment interpréter un taux de troponine élevé s'il n'a pas été au préalable demandé pour vérifier l'origine coronarienne d'une douleur thoracique par exemple? C'est ce que l'on appelle la probabilité pré-test, qui est l'étape indispensable avant toute demande d'examens complémentaires, qu'ils soient biologiques ou d'imagerie. Enfin il est intéressant de connaître les coûts des examens prescrits même s'ils ne sont pas directement facturés au patient (ça viendra peut-être un jour...), par exemple le "bilan des 3T" revient environ à 30€, multiplié par le nombre de patients bénéficiant chaque jour d'un bilan...

Le diaporama suivant rappelle les étapes indispensables à une prescription réfléchie et pertinente d'examens biologiques. Les caractéristiques statistiques d'un test (sa sensibilité et sa spécificité) doivent également être connues avant d'interpréter un résultat biologique pour éviter des conclusions erronées:Examens biologiques

Mise au point sur l'embolie pulmonaire

angioscanner EPLe diagnostic d'embolie pulmonaire reste l'un des plus difficile pour le médecin urgentiste. Malgré l'apparition de nouveau tests biologiques comme les DDimères dans les années 1990 et la généralisation de scores de probabilité clinique standardisés comme le score de Wells ou de Genève, aucun examen n'est suffisamment sensible et spécifique pour éliminer ou poser à lui seul de diagnostic d'EP. Le raisonnement clinique doit donc suivre une démarche systématique et rigoureuse afin de ne pas passer "à côté" du diagnostic, et ce d'autant plus que la prévalence de la maladie diminue fortement dans les pays dits développés.
Reste qu'en suivant cette démarche, on arrive à limiter les indications de l'angioscanner thoracique. Ainsi dans près d'un cas sur deux, les patients à risque faible ou intermédiaire pourront se passer de l'angioscanner grâce à un dosage de DDimère inférieur au seuil de positivité. Des études plus récentes ont montré, qu'après 50 ans, un seuil adapté à l'âge du patient (âge X 10) permettait d'éliminer le diagnostic d'EP chez 30% de ces patients.

Nous vous proposons ici un diaporama du Dr Grégoire Le Gal rappelant cette démarche diagnostic assez exemplaire: Embolie Pulmonaire

Pour terminer, voici 2 ECG de patientes présentant une embolie pulmonaire. Notez la présence d'un bloc de branche droit et d'un aspect SI QIII sur les 2 tracés, deux signes électriques non spécifiques mais assez évocateurs dans ce contexte.

  1. La première est une femme de 68 ans admise pour dyspnée évoluant depuis 8 jours en s'aggravant avec persistance d'une fièvre à 38° malgré un traitement antibiotique. L'angioscanner montrera une EP bilatérale massive.ECG EP bilatérale massive
  2. La deuxième est une femme de 35 ans, fumeuse sous pilule, admise pour douleur thoracique droite brutale dans la soirée. A noter l'absence de tachycardie avec FC 70/min. L'angioscanner montrera une EP segmentaire et sous-segmentaire bilatérale.ECG EP bilatréale

mardi 11 octobre 2016

Le soin relationnel dans l'urgence préhospitalière

Emmanuel Piau & René
En faisant une recherche sur le web, je suis tombé un peu par hasard sur ce mémoire de fin d'étude d'un jeune infirmier, Emmanuel Blanchard. Son travail porte sur la dimension relationnelle en médecine d'urgence préhospitalière, sujet que j'ai trouvé suffisamment intéressant pour vous le faire partager.
Bonne lecture.

Soin relationnel et urgence préhospitalière

Pour les fans de photographie N&B je vous conseille le site d'Emmanuel Piau où vous pourrez découvrir notre Dr René et bien d'autres...

http://www.emmanuelpiau-birdseye.fr...

jeudi 29 septembre 2016

18ème journée du collège de médecine d'urgence de Bretagne à Saint-Malo le 27 septembre 2016

Affiche CMUB 2016 Le collège de médecine d'urgence de Bretagne tenait ce mardi son congrès annuel à Saint Malo. L'occasion de rencontrer les acteurs régionaux de la profession. Au programme de la journée, de grands classiques comme l'intubation difficile par l'incontournable F. Adnet, ou encore la ventilation mécanique par F. Templier. Mais également des thèmes moins habituels comme la mort inattendue du nourrisson ou encore la fin de vie aux urgences avec la difficile question de la limitation de soins (la fameuse loi Léonetti). La journée s'est terminée par de la neurologie avec les céphalées vues aux urgences et les pièges de la thrombolyse dans l'AVC. Merci encore aux organisateurs pour cette 18ème édition particulièrement réussie.

Ci joint un petit résumé des points clés de chaque communication:
CMUB St Malo 27 sept 2016

vendredi 9 septembre 2016

Retour sur la session de formation aux urgences pédiatriques avec le CHEM

Le 1er juillet dernier s'est déroulé une nouvelle session de formation sur simulateur avec le Collège des Hautes Etudes de Médecine (CHEM). Il s'agissait cette fois de se confronter à des situations critiques en pédiatrie. Durant cette matinée, 3 scénarios ont été joués abordant des thèmes comme l'obstruction des voies aériennes, l'intubation difficile, l'arrêt cardiaque ou encore le purpura fulminans. Cette formation fut l'occasion d'échanger avec les experts pédiatres réanimateurs du CHEM autour de ces situations particulièrement stressantes pour les équipes soignantes.
Encore merci à celles et ceux qui ont bien voulu se prêter au jeu de la simulation. Ce petit film leur est dédié.

mercredi 6 juillet 2016

Mise au point sur les vertiges par Dr Laure Gibier

Système vestibulaire
Cet après-midi, le Dr Laure Gibier nous a fait l'honneur de venir nous parler des vertiges. Ce fut l'occasion de revoir la sémiologie de ce motif de consultation assez fréquent aux urgences. Entre le simple VPPB et l'accident vasculaire du tronc cérébral, il ne s'agit pas de confondre!

vidéonystagmoscopeC'est avant tout l'anamnèse et un examen clinique systématique qui permettra dans la grande majorité des cas de s'orienter vers une origine périphérique ou une origine centrale. A ce sujet, le vidéonystagmoscope pourrait nous être d'une grande utilité aux urgences tant les caractéristiques du nystagmus sont déterminantes pour le diagnostic. La recherche méticuleuse de signes neurologiques associés fait partie intégrante de l'examen d'un vertige. Au moindre doute, un avis ORL et/ou neurologique devra être demandé, et parfois une IRM cérébrale devra être réalisée en urgence.

Dix & HallpikeCe topo a été aussi l'occasion de revoir la manoeuvre diagnostique de Dix & Hallpike ainsi que les manoeuvres libératoires d'Epley ou de Semont. Je vous ai mis une petite vidéo présentant ces manoeuvres en cliquant sur le lien n°3 ci-dessous. Encore merci à Laure pour son exposé sur ce symptôme parfois déroutant pour nous, urgentistes.


Vous trouverez ci-dessous les 3 présentations sur les vertiges en général, les vertiges aux urgences et sur le VPPB du canal semi-circulaire postérieur. Attention, pensez à réorienter les diapos en allant sur l'onglet affichage et rotation dans le menu PDF...


Egalement 3 petites vidéos (en anglais) glanées sur Youtube:

  1. Présentation "Dissy patient part 1": https://www.youtube.com/watch?v=9fQ...
  2. Présentation "Dizzy patient part 2": https://www.youtube.com/watch?v=FwU...
  3. Présentation des manoeuvres de Dix-Hallpike & Epley: https://www.youtube.com/watch?v=7Zg...


Enfin pour ceux qui en veulent encore, voici un article suisse sur les vertiges en médecine générale: Vertige en MG article

dimanche 1 mai 2016

Séance de simulations aux urgences avec le CHEM

Simulation Morlaix
Ce jeudi, le CHEM (Collège des hautes études de médecine) organisait une séance de simulation haute fidélité pour le personnel des urgences du CHPM. Il s'agissait de reproduire des situations d'urgence vitale à l'aide d'un mannequin sophistiqué, piloté à distance par ordinateur. Ce dispositif permet aux apprenants d'évoluer dans un environnement très proche du réel, et d'être confronté à des situations critiques, sans risque pour le patient. On peut ainsi analyser le comportement de chaque individu mais également les interactions des membres de l'équipe soignante entre eux, leur façon de communiquer et de se répartir les différentes tâches à accomplir. La simulation est en effet un excellent outil pour aborder les facteurs humains souvent responsable de dysfonctionnements au sein d'une équipe. A la fin de chaque scénarios, tout le monde se retrouve pour le débriefing au cours duquel sont abordés tous les aspects de la prise en charge qui vient de se dérouler.
Simulation MorlaixSimulation MorlaixSimulation MorlaixSimulation MorlaixSimulation MorlaixSimulation Morlaix
Durant la matinée, trois scénarios se sont succédés abordant des thèmes comme l'arrêt cardiaque, le choc anaphylactique ou encore l'intubation d'un enfant en urgence. C'est avec un certain courage et beaucoup d'enthousiasme que nos volontaires (infirmières et internes) se sont prêtés au jeu. Un grand merci à eux ainsi qu'à l'équipe du CHEM d'avoir fait de cette matinée un véritable succès. L'expérience est amenée à se reproduire bientôt puisque le service des urgences pilote actuellement un projet de formation continue par simulation.

PS: Vous pourrez bientôt voir sur le blog un petit film tourné lors de cette matinée

lundi 1 février 2016

Cas clinique n°1: Un drôle d'oedème

Cas clinique n°1
Un homme de 42 ans, déménageur, sans antécédent particulier sauf un tabagisme actif, consulte aux urgences pour un oedème du cou et du visage constaté au réveil le matin de son admission aux urgences. Il ne présente pas de gène respiratoire évidente ni de douleur thoracique, la SaO2 est à 95% en air ambiant, le pouls 80/min et la TA 130/70. Les symptômes auraient débuté la veille au soir par une légère gène cervicale. Il ne prend aucun médicament et a simplement mangé des pâtes chinoises la veille. Outre cet oedème cervical remontant au niveau des joues, il présente une dysphonie assez nette avec une voix nasillarde. Il signale des symptômes évoquant une sinusite depuis quelques jours, mais n'a pas consulté et n'a pris aucun médicament. Il ne présente pas d'urticaire ni de prurit et ne se connait pas de terrain allergique. L'examen de la cavité buccale ne retrouve pas d'oedème des muqueuses ou de la langue. Devant cet oedème d'apparition brutale et compte tenu de la dysphonie, il reçoit immédiatement 120mg de Solumédrol IV et un aérosol d'Adrénaline 1mg.
Au bout de quelques minutes on ne constate aucune amélioration clinique. L'auscultation pulmonaire ne retrouve pas de sibilants et le murmure vésical est symétrique. On retrouve cependant des "crépitants" très superficiels au niveau du champ pulmonaire droit. Après un examen plus précis, la palpation du thorax retrouve une crépitation "neigeuse" sur l'ensemble du thorax, plus marqué à droite mais également à gauche. Cette crépitation est également retrouvée au niveau cervical et même au niveau de la partie inférieure du visage.
Cas clinique n°1Cas clinique n°1
La radiographie du thorax et de la région cervicale va mettre un évidence un emphysème sous-cutané diffus. On ne visualise pas de pneumothorax mais il existe une suspicion de pneumomédiastin.
Cette suspicion va être confirmée par un scanner thoracique qui retrouve un pneumomédiastin abondant ainsi qu'une fine lame de pneumothorax à droite. On ne retrouve pas de lésion traumatique au niveau des côtes.
Cas clinique n°1Cas clinique n°1Cas clinique n°1
L'interrogatoire va finalement retrouver la notion d'un effort assez soutenu lors du déménagement d'un piano 1 jour 1/2 avant le début des symptômes. Il s'agit donc probablement d'un pneumomédiastin spontané, ou secondaire à effort violent à glotte fermée, responsable secondairement d'un emphysème sous cutané cervico-thoracique.

Pour en savoir plus sur les pneumomédiastins spontanés, voici un article paru en 2006 dans la revue des maladies respiratoires: Pneumomédiastin spontané

samedi 30 janvier 2016

Le point sur les pancréatites aigues

PancreatiteUne soirée spéciale "pancréatite" a été organisée ce mardi 26 janvier en présence des acteurs principaux de la prise en charge de cette pathologie. Hugo Vittori, interne aux urgences a présenté un cas clinique rappelant les grandes lignes de la démarche diagnostic aux urgences. Les Docteurs Jégo (gastroentérologue), Ati (anesthésiste réanimateur), Cameau (radiologue) et Rodat (chirurgien) ont ensuite présenté chacun un diaporama concernant la pancréatite aigue dans leur domaine respectif d'activité. Vous trouverez ci-dessous l'ensemble de ces présentations:

jeudi 21 août 2014

l’équilibre acides -bases

Equilibre_Acido-_Basique_cours_n_2.ppt[equilibre acides basesequilibreacidobasique-620x160.jpg|/public/Equilibre_Acido-_Basique_cours_n_2.ppt]
Quelques éléments pour vous aider à dédramatiser les situations !!
Ou quand le pH nous pose problèmes !!

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